03 肿瘤的影像学诊断.doc
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肿瘤的影像学诊断。
71 离子型造影剂与非离子型造影剂的不同？如何选用？
1. 离子型造影剂：泛影葡胺、康锐。渗透压高；称高渗造影剂。
2. 部分电荷与钙离子或蛋白质结合，加重不良反应。
3. 非离子型造影剂：欧乃派克、安射力、优维显。不解离、不带电荷，低渗。
4. 造影剂毒副反应主要在于：高渗性、化学毒性、特异质反应。
5. 非离子离子型造影剂的应用指标：
6. 高危人群：哮喘、荨麻疹、过敏，肝肾不良，冠心病、糖尿病，多发骨髓瘤。
7. 年幼或年老(<10 >65), 一般情况差。
8. 经济状况好，情愿使用。
喉部病变首选 MRI
喉癌的影像学诊断要点：
声门上型喉癌，声门型喉癌，声门下型喉癌，声门旁型作为第四种类型）。
颈部淋巴结如何分区？
颈部淋巴结占全身的 300/800。分五区：
1. 头颈交界处淋巴结环：
2. 颈前部淋巴结：
3. 颈侧部淋巴结：颈动脉鞘周围淋巴结。
4. 颈后三角区淋巴结：副神经周围淋巴结。
5. 颈横（锁骨上）淋巴结：
颈部淋巴结转移的 CT、B 超诊断标准是什么？
淋巴结最大直径为标准：
二腹肌周围和颌下：大于>15mm 为阳性，其他部位为>10mm。
颈静脉链：大于 8mm 为阳性
气管食管沟：大于 5mm 为阳性。
淋巴结边缘密度增强，或边缘增强中央低密度坏死区特异的诊断指标。
甲状腺癌：颗粒状钙化、囊性变，及囊性变边缘有高密度乳头状结节特征改变。
一个淋巴结引流区内有 3 个大于标准，应当考虑转移。
颈部转移淋巴结包膜外侵犯的诊断标准
增强 CT：边缘不规则强化，以及淋巴结周围脂肪间隙部分或全部消失！！！
B 超：包膜外侵犯时，呈锯齿状或淋巴结边缘不规则，模糊不清。
颈动脉侵犯：关键的：包绕颈动脉全周，可明确诊断受侵。包绕 1/3 提示受侵可能。
甲状腺病变的 CT 检查鉴别诊断要点？
1. 乳头状癌囊性变，肿物内壁出现明显强化的乳头状结节，特征性变化。
2. 颗粒状钙化大多为恶性，良性极少。
3. 甲状腺癌：边缘不规则，常浸润生长。增强 CT 有边缘强化。内部不规则低密度区域
4. 甲状腺癌伴有淋巴结肿大――最重要的间接征象。
85 颅面部病变的 X线平片
瓦氏位像、柯氏位像、改良颅底位像、鼻旁窦正侧位体层片。
93 影像学肺内良恶肿块的不同
大小、瘤内结构、瘤肺界面、倍增时间。
肿块大小：良性小于 3cm。恶性在 1～6厘米。
瘤内结构：
1. 钙化良性。恶性钙化罕见。
2. 高分辨 CT扫描脂肪错构瘤或脂肪瘤特异指征，
3. 均匀一致的水样密度良性囊性肿块。
4. 小泡征和或细支气管通气征肺泡细胞癌。
5. 肿块内空洞良恶鉴别有限。
瘤肺界面：
1. 良性肿块：清楚锐利，无分叶或浅分叶，无毛刺或胸膜牵拽征，常有卫星灶。
2. 恶性肿块：边缘毛糙，有深分叶（脐证）及放射状的毛刺（放射冠）或胸膜
牵拽征（兔耳征），少见卫星灶。
倍增时间：指肿块容积增大一倍，直径增大 0.25倍所需要的时间。
1. 良性肿块的倍增时间小于 30天或大于 490天，肺癌的倍增时间则在 30－490
天。两周内体积增大一倍或两年内体积不变时，高度提示为良性。
94 临床上有肺部阴影需要除外肺癌诊断时怎样进行影像学检查？
对疑为肺癌的病人，X线正侧位胸片、断层、CT、MRI 及影像引导下穿刺活检。
胸片是首选、必需、最基本的检查方法。
1. 应常规拍后前位和侧位高 kV胸片。
2. 能检出周围肺野内大于 1cm 结节，但支气管内小结节、肺野内带或其它隐
匿部位如隔后结节则因解剖结构重叠而不易检出。
3. 胸片上鉴别病变的良恶性并不十分可靠。
常规体层摄片：两侧后斜位 55 断层。目前越来越多地被 CT扫描所取代。
CT：首选：从锁骨上区，下界包括双侧肾上腺，
1. 发现某些部位的瘤块而 x线胸片未能显示瘤处或瘤块轮廓不清。
肺尖癌。肺尖癌亦称肺上沟癌或 pancoast 瘤，肿瘤直径小于
3cm。在 X线胸片难显示。
心后区、脊柱旁瘤块，下叶背段的瘤块，病块较小不突出纵隔
影以外，在正、侧位胸片不易显示
膈后区较小的瘤块，正侧位胸片被横膈遮盖。可以通过 cT 或
MRI 发现。
中间支气管周围的的肿块的显示
2. 显示纵隔和肺门淋巴结增大
3. 显示肿瘤侵犯大血管判断能否手术的关键。
4. 确定肿瘤侵犯胸壁
5. 显示肿瘤坏死、液化和空洞
6. 组织特定（tissu characterization）软组织囊性实性、定性分析
7. 高分辨 CT 能更好地显示肿块内部结构及瘤肺界面，对鉴别诊
断有重要意义。
MRI 不宜作为肺癌病人常规检查方法。
1.CT 增强禁忌的备选
2.特殊部位肿瘤：pancoast、脊柱旁沟、膈面附近的肿瘤，
3.显示肿瘤与血管的关系优于 CT
4.显示神经原性肿瘤来源、与椎间孔和椎管内肿瘤的关系
5.纵膈肿瘤定位、定性优于 CT
6.胸壁肿瘤定位定性优于 CT
肺癌病人治疗前均应有病理诊断依据。中心型肺癌主要通过痰细胞学及纤维支气管
镜活检证实。周围型肺癌则主要通过影像（如透视、B 超及 CT）引导下穿刺活检证
实
95 不同类型肺癌有哪些特殊影像学表现？
四大类：鳞癌，腺癌，小细胞末分化、大细胞未分化。
鳞癌：
1. 最常见，多为中心型，堵塞支气管，支气管呈杯口样截断，远端肺呈不
同程度阻塞性改变。较少纵隔淋巴结转移。
2. 周围型：磷癌：毛刺、胸膜牵拽不明显，易坏死、不规厚壁空洞，周围型：
明显的局部侵袭性：直接侵犯胸壁破坏肋骨等。
腺癌：
1. 好发于肺实质内，多为周围型，
2. 肿块边缘常有毛刺、胸膜牵拽征（兔耳）多见。
3. 较早期有淋巴及血行转移，转移淋巴结小，不易发现，脑转移较为常
见，
4. 肺泡细胞癌：单发结节型、多发结节型、肺炎肺段型、弥漫型。
5. 伏壁性生长，正常肺泡结构支架基本保留，因而类似急性肺炎，或呈
节段分布，或呈结节状，内可见小泡征和或支气管通气征；或表现为
弥漫性肺泡病变，与粟粒性病变不易区分
小细胞未分化癌：
1. 年轻人比例高。
2. 好发于叶及主支气管，但腔内生长较少，常沿支气管粘膜下及支气管血
管束周围结缔组织内浸润生长；
3. 影像表现特征有：长段支气管狭窄伴周围肿块形成，远端阻塞改变不如
磷癌明显
4. 早期淋巴、血行转移。肺门纵隔成串淋巴结显著肿大。
大细胞未分化癌：较少见，影像表现无明显的特征，
107 纵隔淋巴结肿大应考虑哪些病变？鉴别要点是什么？
纵隔淋巴结结核：最常累及气管右旁淋巴结，
结节病：诊断主要依据病理检查及 Kveim试验。
恶性肿瘤纵隔转移：
纵隔巨大淋巴结增生：
恶性淋巴瘤
114 纵隔神经源肿瘤的主要影像学表现是什么？
后纵隔脊椎旁沟、椎间孔附近，紧邻椎体。
116 乳腺影像学检查方法有哪些？价值如何？如何选择？
1. 钼靶X线摄片：首选检查方法。也是目前能检出临床尚不能触及的微小
肿瘤的手段之一。常规摄片以双侧斜位、双侧轴位为主，辅以切线位、局部
加压相、放大摄影等投照方法。
2. 干板摄影：其主要优点是具有边缘效应特性，可以较清晰地显示肿物的
轮廓、内部结构及微小钙化，对致密型乳腺内的肿物及钙化的检查较为有
利。
3. B 超扫描，显示腋窝淋巴结；分辨囊实性，对致密型乳腺患者，应行 B
超检查。不能显示钙化
4. CT扫描：极少作为常规的乳腺检查。
5. MRI：具有无放射线、无损伤和高对比分辨率的特点。其空间分辨率低，
肿物的细微结构远不如 X线摄影清楚，不能显示微小钙化，对乳腺癌的
检出不利。
6. 热图像：假阳性、假阴性率均较高。
7. 透照检查：只对直径大于 2m 的实质性不透光的肿块有意义。
8. 乳腺导管造影 ：有乳头溢液的，对乳腺导管内病变有意义。
9. 影像设备引导下乳腺针吸活检：组织学或细胞学诊断，避免切除活检。
10. B 超引导下针吸活检：只要在 B 超扫描时能够看到肿物，首选的活检方
法即为 B 超引导下针吸活检；对于不适合作 B 超引导下针吸后检者，则
可采用带孔定位压迫板或立体定位板进行X线摄影定位，从三个不同方
向取材。
目前仍以优质的乳腺钼靶 X 线摄影辅以接触式 B 超扫描作为主要检查方法，
结合临床查体可对乳腺疾病作出较正确的诊断。
典型乳腺癌 X线表现为：
边缘不整的高密度肿块，可有毛刺及肿物内、外微小钙化；
126 对乳头溢液的患者应想到哪些病变的可能？
导管内乳头状瘤。
导管内乳头状癌。
乳腺导管扩张症。
乳腺囊肿病（增生）。
30岁以上妇女乳腺检查
临床触
及肿物：
129 早期食营癌的 X线诊断要点及难点有哪些？
早期食管癌包括原位癌和早期浸润癌，除少数乳头型外，多无明显肿块形成，仅
局限于粘膜表面的轻微病变。X线检查是诊断早期食管癌的重要手段之一，其 X线诊断
要点；
1 乳头状或息肉状充盈缺损
2 局限性的浅表充盈缺损；
3 粘膜皱襞的改变：早期食管癌最常见的征象：粘膜皱襞不整、增粗、迂曲、中
断、破坏等改变；
4 小龛影；局部粘膜破坏，不整
早期食管癌的 X线类型可分为：隆起型、平坦型和凹陷型。
乳头状、息肉状充盈缺损（隆起型）：乳头状或息肉状充盈缺损、肿块边界清楚，
但不完整，肿块表面粘膜不整或消失，可有小龛影。食管镜：突出粘膜，向食管腔
内生长，表现为小息肉状或乳头状隆起，粘膜粗糙，中央可有溃疡形成；
局限性的浅表充盈缺损（平坦型）：食管壁可见小的充盈缺损或锯齿样改变。食管
镜下瘢块状隆起，粘膜糜烂；
粘膜皱襞不整、增粗、迂曲、中断、破坏等改变：食管镜下可见病变粘膜粗糙、糜烂、
有颗粒状、小乳头状改变，有的局部隆起形成瘢块或肿物，触之易出血。
小龛影（凹陷型）：局限粘膜破坏、不整，有小龛影。食管镜下见糜烂或溃疡发生，
凹陷改变，。
中晚期食管癌的影像表现：
髓质型：最多见。不规则充盈缺损，上下缘与正常食管壁境界呈斜坡状，
常有大小不等龛影，管腔狭窄，钡剂通过受阻。病变部位可见软组织影。
蕈伞型：明显的充盈缺损，上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管分界
清楚，可有表浅溃疡，病变部位粘膜破坏，钡剂通过部分受阻。
溃疡型：较大龛影，切线位可见龛影深入食管壁内，甚至突出管腔轮廓
外，溃疡边缘隆起者，常表现半月征，梗阻一般不明显。
缩窄型：病变部位呈环型或漏斗型狭窄，病变范围短，3厘米左右，累
及食管全周，局部粘膜消失，梗阻严重，上面食管扩张明显。
腔内型：病变部位管腔明显增宽，梭状扩张，表现为大的息肉状充盈缺
损。清楚，病变上下缘锐利清楚。
早期贲门癌的影像特点如何？
早期贲门癌的 X线钡餐造影表现为：
X钼靶摄片
双斜位、双
侧轴位
可名确诊断
不能明确诊断 B 超
囊 性
B 超
实性
停止或相应
治疗
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