大病历书写要求.pdf
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大病历书写要求
书写要求参照人卫第八版《诊断书》格式。（既往史、个人史、婚育史、家
族史不另起一行；系统回顾另起一行，<7岁系统回顾可不写，各个系统前不可
标有数字。）
考核表里无盖章者即审核未通过，修改后的病历需与下次病历一同上交，审
核通过后方可盖章。
班级负责人收集病历和考核表时需另备一张空纸，注明专业、班级、班级
人数、考核表数。同一人的病历与考核表一同放，病历在上，考核表在下。
一、 格式要求
1. 蓝黑笔书写。非蓝黑笔书写均需重写。
2. 首行空两格，需另起一行的一定要另起一行，如：体格检查里的一般状
况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、肺、心、桡动脉、
周围血管征、腹部、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经反射。
3. 内容参照第八版《诊断书》，各个部位均需写全，不可漏写。
4. 心脏叩诊三线表必须画上，一张画不完可下一张接着画，但不可出现空
行。三线表下面需写“注：左锁骨中线距胸骨中线......”
5. 儿科参照儿科标准，但三线表必须画。
以上均为格式要求，一处格式出现错误即重写。
二、 内容要求
1. 过敏史：有用红笔书写，无用蓝黑笔写“无”。
2. 病历首页基本信息写全，不可出现空项。
3. 三线表中数据需保留二位有效数字，且小数点后只可为 0或 5。
4. 淋巴结要求写出所有的体表浅淋巴结，不可漏写少写。
5. 神经反射要求写出所有的反射，不可漏写少写。
6. 书写过程中出现错误直接斜线画掉，接着写正确的即可，同页不可超过
3处（包括 3 处）；书写完发现错误的，用红笔划去错误的，在错误的右
上方写上正确的，并注明时间、见习医生、姓名。
7. 辅助检查，需注明医院，做何种检查，时间，诊断结果。
如：胸部平片（2017-01-01，北京人民医院）示：消化道穿孔。
8. 病名、药名及诊断疾病名带引号。
9. 入院诊断靠右写。
以上为内容要求，同页不可超过 3处（包括 3处），如超需重写。
三、 参考模板
主诉 20字以内，症状及持续时间。
现病史 本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性
或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式
等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。
（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者
自发病以来，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。
既往史 平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切
接触史，否认“高血压”病史（时间、治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，
否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手
术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），
否认食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾
呼吸系统 无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结
核患者密切接触史。
循环系统 无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水
肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统 无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心
或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无
血尿，无肾毒性药物应用史。
造血系统 无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈
出血。
内分泌系统及代谢 无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、
多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变。
神经精神系统 无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识
障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
肌肉骨骼系统 无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪
史。
个人史 生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），
无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、
高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史，（多少年，
每日多少支，戒烟多年）否认饮酒史，（饮酒多年，每日饮酒折合酒精约多少 g）
否认冶游史。
婚姻史 已婚，22 岁结婚，配偶健康。
月经生育史 月经来潮（格式按照人卫第八版《诊断书》P566），月经量中
等，无凝血块，无痛经。（中度痛经，是否影响日常活动 ）孕__产__，6年前
足月妊娠因“胎膜早破”剖宫产 1男活婴，无流产、死产、难产，育有__子女。
婚育史 已婚，22 岁结婚，配偶健康，育有 1子。
家族史 父亲体健，（曾患疾病及治愈情况；去世原因，年龄）母亲体健，1
兄体健，1子体健，家族无遗传病病史。
体格检查
T： P： R： BP：
一般状况：
发育正常，营养良好，神志清楚, 自主体位, 无慢性病容/面容痛苦, 表情
自如,查体合作。
皮肤、黏膜：
皮肤弹性正常，皮温可，颜色正常，无皮疹，未见皮下出血，未见皮下结节、
肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发正常。
淋巴结：
耳前、耳后、枕部、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝淋巴结（尖群、中央
群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结（上群、下群）
腘窝淋巴结均未触及肿大。（发现肿大时，注意其部位、大小、数目、硬度、压
痛、活动度等，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。）
头颅及器官：
头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛，无瘢痕，头发浓密，分布均
匀。
眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。眼球无突出，运
动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，直径 3mm。对光
反射正常。辐辏反射正常。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压
痛。
口腔：口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无
肿胀，舌居中，运动自如，苔薄白，舌面无裂纹。咽无红肿，腭垂居中，扁桃体
无肿大（若肿大：注意分度）。发音清晰。
颈部：
颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大（若肿大：注意分度，
硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回
流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。
胸部：
胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率__次/分,节律
匀齐。乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。胸壁
无静脉曲张、皮下气肿。
肺：
视诊：胸式呼吸双侧对称，节律规整，呼吸类型，肋间隙无膨隆或凹陷。
触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双侧触觉语颤无明
显增强或减弱。
叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于锁骨中线第 6肋间，腋中线第 8 肋间，
肩胛线第 10肋间，肺下界移动度__cm。
听诊：双肺呼吸音清晰，有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第 5肋间，锁骨中线内/外__cm，
范围__cm。
触诊：心尖搏动有力，位置......。未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，
未触及心包摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界如下
三线表（居中画，参照人卫第八版《诊断书》P149，儿科参照人卫第
八版《儿科学》P33）。
听诊：心率__次/分，心律整齐，心音有力， A2与 P2的比较，未闻及心音
分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。（若闻及杂音，注意部
位、性质、收缩期或舒张期、传导方向、与运动、呼吸、体位关系等，收缩期强
度用 6级分法，舒张期强度分轻中重三度。）
桡动脉：
脉搏频率__，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。
周围血管征：
无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。
腹部：
腹围__cm。（注：腹水或腹部包块等疾病时测量）
视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆
起（部位、大小、轮廓）。
触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块（部位、
大小、形状、硬度、移动度等）。
肝脏：未触及。
胆囊：无压痛，Murphy 征阴性，
脾脏：肋下未触及。
肾脏：未触及。
膀胱：无膨胀，输尿管点无压痛。
叩诊：肝上界于右锁骨中线第 5肋间，下界于右季肋下缘，上下经为__cm
...
