2006年美国疾病控制中心盆腔炎症性疾病治疗方案.pdf
2006年美国疾病控制中心盆腔炎症性疾病治疗方案.pdf
·临床指南·
!""# 年美国疾病控制中心盆腔炎症性疾病治疗方案
樊尚荣（编译）
$ $ 译者单位：%&’"(# 广东省深圳市，北京大学深圳医院妇产科
$ $ 【关键词】 $ 盆腔炎；诊断；治疗
$ $ 【中图分类号】) *&&+ (($ 【文献标识码】,$ 【文章编号】&""* - .%*!（!""#）&’ - &%!* - "!
$ $ 女性内生殖器及其周围结缔组织和盆腔腹膜发生炎症，称
为盆腔炎症性疾病（/01），属上生殖道感染，包括子宫内膜
炎、输卵管炎、输卵管 - 卵巢脓肿、盆腔结缔组织炎及盆腔腹
膜炎。盆腔炎最主要的病原体为沙眼衣原体（23） 和 4 或淋病
奈瑟菌（56）。其他相关病原体包括阴道菌群（ 如厌氧菌、
阴道加德纳菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性肠杆菌和无乳链球
菌）；另外，巨细胞病毒、人型支原体（78）、解脲脲原体
（99）和生殖支原体等也可能与 /01 有关。所有 /01 患者均需
要检查沙眼衣原体和 4 或淋病奈瑟菌，也应筛查 80:。
&$ 诊断
急性 /01 的症状和体征千变万化，难以诊断。许多 /01 患
者症状轻微，不易被发现。/01 延误诊断和有效治疗均可导致
上生殖道感染后遗症（如输卵管因素不育和异位妊娠）。以腹
腔镜检查做金标准，对症状性 /01 的阳性预测率为 #%; <
.";。仅仅根据 病 史、体 检 或 实 验 室 检 查 不 可 能 同 时 敏 感
（即诊断所有 /01）而特异（即除外所有非 /01） 地诊断 /01。
以下 /01 诊断标准旨在帮助医务人员认识在何种情况下需要怀
疑 /01 及如何进一步评价，从而提高诊断的准确性。
&+ &$ 最低诊断标准 $ 性生活活跃女性及其他有性传播疾病
（=31）危险的患者，如满足以下条件又无其他病因，应开始
/01 经验治疗。
%子宫触痛或
%附件触痛或
%子宫颈举痛
满足所有最低标准可能会降低诊断的特异性。有盆腔疼痛
又有下生殖道感染的患者，应考虑 /01。治疗应根据患者的危
险因素来考虑。
&+ !$ 附加诊断标准$ 误诊与处理不当有可能导致其他并发症，
故常常需要更详细地评价。以下附加诊断标准可以提高上述最
低诊断标准的特异性。
%发热（!(’+ ( >）
%阴道或子宫颈有脓性分泌物
%阴道分泌物盐水湿片镜检发现白细胞
%盆腔器官压痛
%血沉增快
%2 - 反应蛋白升高
%特异性病原体，如淋病奈瑟菌或沙眼衣原体阳性
&+ ($ 最特异的诊断标准
%子宫内膜活检发现子宫内膜炎的组织学证据
%经阴道超声检查或核磁共振显像显示输卵管壁增厚、管
腔积液、并发或不并发盆腔积液或输卵管卵巢脓肿
%腹腔镜检查有符合 /01 的异常发现
!$ 处理
有关无症状 /01 或非典型 /01 的理想治疗方案和早期治疗
的价值尚未确定。必须根据经验选择抗生素。治疗盆腔炎所选
择的抗生素必需同时对需氧菌、厌氧菌及沙眼衣原体有效。因
为宫颈管筛查淋病奈瑟菌和沙眼衣原体并不能排除上生殖道淋
病奈瑟菌和沙眼衣原体感染的可能，故所有治疗方案均应对这
两种病原体有效。有研究显示，厌氧菌可破坏输卵管及其上
皮，抗生素治疗方案应覆盖厌氧菌。一旦拟诊 /01 即应开始治
疗，因为能否预防远期并发症与是否及时、合理应用抗生素有
关。在选择抗生素时，还应考虑药物的可获得性、费用、患者
能否接受及抗生素的敏感性等问题。过去推荐所有 /01 患者必
需住院治疗，以便卧床休息，利于监测和应用肠道外抗生素，
目前，尚无资料比较住院治疗和门诊治疗、肠道外抗生素治疗
和口服抗生素治疗的效果，故有无必要住院应由医务人员决
定。
!+ &$ 住院治疗指征
%外科急症表现，例如阑尾炎和异位妊娠不能排除者
%患者为孕妇
%经门诊口服抗生素治疗无效的患者
%不能遵循或不能耐受门诊口服抗生素治疗的患者
%病情严重，恶心、呕吐或高热
%盆腔脓肿
!+ !$ 肠道外抗生素治疗$ 对亚临床 /01 患者应用肠道外抗生
素治疗的时间至少为 ?’ @。
&推荐方案 ,
头孢替坦 ! A，静脉滴注，& 次 4 &! @；或
头孢西丁 ! A，静脉滴注，& 次 4 # @
以上均加强力霉素，&"" BA，静脉注射，& 次 4 &! @
上述治疗应持续到临床病情改善 !? @ 以上，之后继续用
强力霉素，&"" BA，口服，! 次 4 C，至 &? C。
&推荐方案 D
·*!%&·
氯洁霉素 !"" #$，静脉滴注，% 次 & ’ (；加
庆大霉素 ) #$ & *$（负荷量），静脉滴注或肌内注射；
之后以 %+ , #$ & *$，静脉滴注或肌内注射，% 次 & ’ (；或
每天应用单次剂量庆大霉素。
上述治疗应持续到临床病情改善 )- ( 以上，之后继续用
强力霉素，%"" #$，口服，) 次 & .，至 %- .；或氯洁霉素 -,"
#$，口服，- 次 & .，至 %- .。
虽然在 /01 治疗中每天应用单次剂量庆大霉素的疗效尚未
被评价，但类似的研究显示，每天应用单次剂量庆大霉素更有
优势。输卵管卵巢脓肿患者应用强力霉素加甲硝唑或强力霉素
加氯洁霉素比单纯应用强力霉素治疗厌氧菌感染效果好。
&替代方案
左氧氟沙星 ,"" #$，静脉滴注，% 次 & .，加或不加甲硝唑
,"" #$，静脉滴注，% 次 & ’ (；或
氧氟沙星 -"" #$，静脉滴注，% 次 & %) (，加或不加甲硝唑
,"" #$，静脉滴注，% 次 & ’ (；或
阿莫西林 & 舒巴坦 2 $ 静脉滴注，% 次 & 3 (，加强力霉素
%"" #$，口服或静脉滴注，) 次 & .。
上述治疗应持续到临床病情改善 )- ( 以上，之后继续用
强力霉素，%"" #$，口服，) 次 & .，至 %- .。
4 4 注：下列患者不推荐用喹诺酮（ 包括左氧氟沙星和氧氟
沙星）方案：（%）患者或性伴侣最近到国外旅行过；（)） 在
加利福尼亚州或夏威夷居住的患者；（2） 在耐喹诺酮淋病奈
瑟菌（5678）流行地区感染的患者。
)+ 24 口服抗生素治疗4 对轻、中度 /01，肠道外抗生素治疗
和口服抗生素治疗的效果相似。
&推荐方案 9
左氧氟沙星 ,"" #$，口服，% 次 & .，共 %-.；或
氧氟沙星 -"" #$，口服，% 次 & .，共 %- .，加或不加甲硝
唑 ,"" #$，口服，) 次 & .，共 %- .。
注：下列患者不推荐用喹诺酮（ 包括左氧氟沙星和氧氟
沙星）方案：（%）患者或性伴侣最近到国外旅行；（)） 在加
利福尼亚州或夏威夷居住的患者；（2） 在耐喹诺酮淋病奈瑟
菌（5678）流行地区感染的患者。
&推荐方案 :
头孢曲松 )," #$，单次肌内注射，加
强力霉素 %"" #$，口服，) 次 & .，共 %- .，加或不加
甲硝唑 ,"" #$，口服，) 次 & .，共 %- .；或
头孢西丁 ) $，单次肌内注射，加
丙磺舒 % $，单次口服，加
强力霉素 %"" #$，口服，) 次 & .，共 %- .，加或不加
甲硝唑 ,"" #$，口服，) 次 & .，共 %- .；或
其他三代头孢如头孢噻肟或头孢唑肟，加
强力霉素 %"" #$，口服，) 次 & .，共 %- .，加或不加
甲硝唑 ,"" #$，口服，) 次 & .，共 %- .。
&替代方案
目前应用其他口服抗生素治疗 /01 的资料有限。一项应用
阿莫西林 & 克拉维酸加强力霉素治疗 /01 的研究显示，阿莫西
林 & 克拉维酸加强力霉素治疗 /01 有效，但药物所致胃肠反应
限制了患者对治疗的依从性。有研究显示阿奇霉素治疗 /01 有
效，但因例数较少，故尚不能推荐阿奇霉素治疗 /01。
)+ -4 随诊4 患者在治疗开始后 2 . 内会出现临床症状改善，
如退热、腹部压痛减轻、子宫及其附件触痛及子宫颈举痛减
轻。在这段时间患者症状如无改善，常需住院或外科治疗。
如果在门诊给予患者口服或肠道外抗生素治疗，应该在
;) ( 内复查，如症状无好转，建议住院予肠道外抗生素治疗，
并进一步评价。还有专家建议对淋病奈瑟菌或沙眼衣原体阳性
者在完成治疗后 - < 3 周内复查淋病奈瑟菌或沙眼衣原体。
)+ ,4 应用宫内节育器避孕 4 在放置宫内节育器（ 0=1） 避孕
最初 2 周内容易发生急性 /01，但无证据表明带 0=1 患者出现
/01 时需要摘除 0=1，应用 0=1 是否增加 /01 复发尚不清楚，
无证据表明 0=1 类型与是否发生 /01 有关。
)+ 34 性伴侣的管理4 对 /01 患者出现症状前 3" . 内接触过的
性伴侣进行检查和治疗。这种检查和治疗是必要的，因为患者
有再感染的危险，而且其性伴侣很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼
衣原体且常无症状。无论 /01 患者分离的病原体如何，均应对
其性伴侣按无并发症淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染进行经验治
疗。即使在仅给女性患者治疗的机构，也应对其性伴侣诊治或
将其性伴侣转诊以得到恰当治疗。
24 其他治疗
2+ %4 妊娠4 妊娠期 /01 可增加早产、流产及与妊娠相关的疾
病的风险，此类患者应该住院，应用肠道外抗生素治疗。
2+ )4 >0? 感染4 >0? 感染患者更容易发生输卵管卵巢脓肿。
>0? 感染合并 /01 与非 >0? 感染者选择的治疗方案相同。>0?
感染者所携带的念珠菌、人型支原体、链球菌和 >/? 相关异
常发生率较高。对 >0? 感染患者是否需要更积极干预尚无一
致意见。
-4 预防
对高危妇女筛查和治疗沙眼衣原体可减少 /01 的发生率。
从理论上讲，对高危妇女（ 依据年龄或其他因素） 应用 179
扩增技术筛查子宫颈标本和尿标本，治疗沙眼衣原体感染可降
低 /01 发生率。虽然细菌性阴道病（:?） 与 /01 相关，但检
测和治疗 :? 能否降低 /01 发生率尚不清楚。
（ 译自：@1@+ ABCDEFFG HIEJK#LMMB. 1LKBEKBK HIBEM#BJM 8DL.BN
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（收稿日期：)""3 R "’ R )%）
（本文编辑：王如美）
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