儿童及婴幼儿分泌性中耳炎临床指南(美国).pdf
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·标准与规范 ·
儿童及婴幼儿分泌性中耳炎临床指南 (美国)
马芙蓉 柯嘉 编译
【新指南背景】 1994年制定的分泌性中耳炎
(OME )临床指南是针对1一3岁儿童，不伴有颅面及神经
系统发育异常。而新的指南则针对2月一12岁患儿，伴有
或不伴有发育异常 (言语语言发育)及其并发症。参与
《新指南》制定的机构有:美国儿科协会 (American Acad-
emy of Pediatrics, AAP)，美国家庭医师协会 (American A-
cademy of Family Physicians)，美国耳鼻咽喉头颈外科协会
(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surger-
Y)，美国健康研究及质量委员会(Agency for Healthcare Re-
search and Quality)。参与制定新指南制定的人员由儿童初
级保健、耳鼻喉科科学、传染病学、流行病学、听力及言
语学、临床高级护理和医学情报专家组成。
该指南不适合12岁以上人群 (12岁以上患儿OME发
生率低，自然病程有别于12岁以下患儿，可能很快对发育
造成影响)，该指南针对的是2月一12岁的患者伴有或不
伴有发育异常或对OME所造成的后果的易感人群，就诊
断、检查和治疗提出建议和诊治的适宜途径。其目的在于
为儿童保健提供帮助，为基础护理及临床护理专家、医士、
专科医师、言语病理学家、儿童发育方面的专家提供参考。
该指南申明不作为OME儿童的评估的核心指南，仅仅为基
础护理和临床医师在制定治疗方案时提供一个循证医学的
框架。也不代替临床医师在临床中的处理意见，不规定所
有OME患儿的诊治应该遵循此指南。该指南从11个方面
进行循证医学研究并提出建议，包括:气压耳镜、鼓室压
图和筛查;病例记录;高危儿童确定;观察性等待;药物
治疗;听力学及言语评估;严密随访;转院;外科治疗;
补充及替代治疗;抗过敏治疗。
I前言】 分泌性中耳炎 (OME)定义为不伴有急性
中耳炎的症状和体征的中耳积液。鼓膜呈境拍色或色泽发
暗，可见气液平面或气泡，鼓膜活动度降低。中耳内的液
体形成了声音传导的屏障。过去一直认为是急性中耳炎迁
延不愈的结果，其发生与咽鼓管功能障碍有关。冬季为发
病的高峰期。急性中耳炎 (AOM)则从症状和体征上有急
性发作的历史，伴有中耳的渗出以及中耳感染的症状和体
征。研究发现大约90%的.学龄前儿童患过OME, 25%的
学龄儿童患OME。最常见于6月一4岁儿童。到1岁时患
过OME的儿童超过50%，到2岁时增加到60%。许多发
作在3个月自行消退，约30% -40%的儿童OME复发。
译者单位:100083北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科
通信译者:马芙蓉 (Email: qiaoma@ public3. bta. net cn)
5%一10%的患儿OME持续1年以上。在美国，每年有两
千二百万诊断为OME的患儿，每年造成的直接和间接损失
估计达40亿美元。该指南涉及OME儿童的听力损失，言
语、语言发育、学习，生理发育、治疗方案制定 (手术或
非手术)以及患儿的生活质量，有其重要意义。由于OME
发生率高，在临床上的观察和研究可导致传导性耳聋风险
增加，在语言及认知方面造成不良后果以及治疗OME的多
样性，在儿童OME的诊断和评估方面尚存在许多困难。该
指南强调它是一个基于循证医学研究的临床指南。
【指南的建议】
1.气压耳镜、鼓室压图及筛查。气压耳镜和鼓膜切开
术是诊断OME的金标准。由于气压耳镜的敏感性和特异性
高，敏感性为94%，特异性为80%，并且方法简单可靠，
价格便宜，所以被强烈推荐作为OME的基本诊断方法，并
以此进行OME与AOM鉴别。由于基层人员培训的不同可
造成诊断水平的差异。在诊断不肯定时，可进行鼓室压图
检查。
鼓室压图(tympanometry)和声反射 (acoustic reflecto-
metry)是气压耳镜方法的有效补充。与鼓膜切开相比，其
敏感度为81%，特异度为74%，临床中被广泛应用于疗效
评定。对于不同年龄的患者，其检查的探测音和方法有所
不同。建议:>4月患儿:使用226的探测音;<4月患
儿:使用更高频率的探测音;>2岁儿童:使用分析频谱
的声反射检查，该诊断方法的价格相对便宜。
一般适合筛查的是发病率高的疾病，并对该疾病有敏
感和特异的检查方法，并且筛查对早期诊断和治疗有帮助。
该建议是由随机对照大样本人群研究中得出的结论，有新
西兰和加拿大等机构的研究结果。主要认为OME虽然发病
率高，但又是自限性疾病。筛查不能缩短病程，对患儿智
力、语言学习和表达能力没有帮助。
2.病例记录。病例记录的内容应该包括:侧别;持续
时间 (不确定时应根据手头资料加以判断);临床症状及
相关症状，严重程度;家人对手术的态度;有无合并其他
病症和需要同时手术的情况;全身状况和有无手术禁忌。
对于有症状患者，则病例记录内容包括:轻微的间歇性耳
痛耳胀满感;婴儿则表现为抓耳、易激惹和睡眠易醒;婴
儿对周围的声音没有反应，不能将头准确地转向声源;听
力下降，即使患儿没有主诉，家人则发现患者漫不经心、
行为改变、对正常对话无反应、在看电视或使用听力设备
时总是将声音开得很大;反复发作AOM，并在发作间歇期
持续的OME;学习成绩差;平衡能力差，不明原因的笨
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拙、大运动系统发育迟缓;言语语言发育迟缓。
3.高危儿童确定。该指南列举了影响言语语言发育的
高危因素:永久性听力下降;言语语言发育迟缓或障碍;
自闭症;与遗传有关的综合征、颅面发育异常等所引起的
认知、言语表达障碍及发育迟缓;失明或不可逆的视力严
重损伤;聘裂。
4.观察等待。该指南建议OME的患者应该严密观察3
月，因为OME为自限性疾病，有一定的自愈率。OME是
否自愈取决于病因及积液时间的长短。AOM发作后遗留的
OME患者，约75% -90%在3月时可以自愈，鼓室压图由
B转为A, C型。约55% OME患者可在3月时自愈，但是，
约1/3的患儿可能加重。在起病时间不祥的2一4岁患儿
中，约25%的患儿自愈时间为3个月。婴儿和小小儿的自
愈率更高。2岁以上双耳OME、病程在3月以上患儿，在6
一12月时其自愈者约为30%.
该指南建议在观察等待期间的处理为:对于处于观察
阶段的非高危患儿，无论是药物还是手术干预则百害而无
一利，而观察等待对非高危患儿则无害处;需要告知家人
患儿听力差，尤其是双耳OME患者;制定改善患儿聆听和
学习环境的措施和方案;定期复查，并进行气压耳镜和鼓
室压图检查。改善聆听环境的措施包括:说话时在3英尺
内;将周围干扰的声响关掉如电视机、音乐;面对患儿说
话时，做到口齿清晰，并应用手势和图片等视觉方式作为
辅助;降低语速、提高音量、言语清晰;与患儿一起阅读
和讲述、解释图片或提出问题;注意重复单词、词组或句
子;安排患儿坐在距离老师较近的位置上;在教室里使用
可调节音量的扩音设备。
5.药物治疗。该指南认为药物疗效短暂而有限，副作
用多，不推荐使用。不主张长期使用抗生素治疗OME，鼓
膜充血不应该成为抗生素应用的指征 (有5% OME患儿亦
可表现为鼓膜充血)，不主张联合使用抗组胺药及减充血
剂，因为他们的副作用明显。也不主张普遍地长期使用口
服激素治疗，除非个别病例。鼻喷激素也无疗效。尚无证
据支持咽鼓管通气、口服或鼓室内注射粘液促排剂及其他
药物的治疗作用。
6.听力学及言语评估。OME持续3月以上，严重的听
力减退并出现了言语语言发育迟缓和学习障碍时，建议应
该进行听力学及言语评估。OME的筛查和监控对非高危患
儿的言语语言发育无影响，但是，长期的听力下降对患儿
的言语水平及智力水平将造成危害。调查发现，OME的听
力水平一般为0一50dBHL ( 500, 1 000, 2 00(〕和
4 OOOHz)，其中50%为25dBHL, 20%的患儿听力损失大于
35dBHLo
4岁以上患儿可在基层医院的测听室进行常规的听力
学检查。4岁以下、基层医院检查有困难或不配合患儿
— 转人上级医院进行全面评估，包括纯音测听，测试患
儿的气骨导值、测试语言接受闹和言语识别率。假如有可
能则要测试理解能力。
4岁以下患儿听力学检查为24 ~48月儿童行游戏测
听;6-24月儿童行视觉强化反应或条件性定向反应测听。
纯音听闹大于20dB均需要进行言语测听。对于非高危
患儿，尤其是3岁以下OME患儿，听力下降对语言发育没
有影响。但是调查发现，在3岁儿童中语言能力差者占
6%-8%，幼儿园的儿童中，有2%一13%表现为语言发
育迟缓。在学龄前出现言语发育障碍将影响交流能力和阅
读写作能力。也有研究发现，进行言语学的干预可以改善
OME患儿的交流能力。
言语学检查。6一36月儿童行 “早期各年龄段语言发
育评分”，评价患儿及家人 (Early Language Milestone
Scale) ;“麦克阿瑟交流及语言发育检查”，通过家人了解
患儿言语情况 (MecArthur Communicative Devolopment In-
ventory and the Language Development Survey) o > 36个月儿
童行 “丹佛发育筛查试验”，评价患儿的发育和语言能力
(Denver Developmental Screening Test)。
7.严密观察。对于OME持续很长时间的非高危患儿，
应该每隔3-6月复查一次，直到渗出液消失、没有明显的
听力下降，鼓膜和中耳结构无异常。假如无症状或能够自
愈OME，既使OME持续时间超过3月，也无需干预。但
是，在决定观察时需要确定有无引起不良后果的危险因素
存在和估计能否自愈。只要OME持续存在，则患儿就存在
引起不良后果的风险，就需要再次考虑迅速进行干预。风
险中包括有鼓膜的损害，因为渗出液中含有白三烯、前列
腺素和花生四烯酸的代谢物可以引起局部的炎性反应，造
成鼓膜相邻结构改变，加之中耳负压，形成内陷囊袋和胆
脂瘤。在大多数情况下，鼓膜是否完整，基层医院医生只
要用气压耳镜就可以确定。需要检查鼓膜有无内陷囊袋、
听骨有无烂蚀，鼓膜有无塌陷和萎缩。在不肯定时则需要
显微镜检查。无论积液时间的长短，只要出现鼓膜结构的
异常，都需要进行全面的听力学检查。
该指南将耳机给声或声场测试所得出的较好耳的听力
水平分为3级，并根据不同的听力水平给出建议，包括大
于或等于40dB(至少为中度听力损失)— 全面的听力学
检查，如果听力一直保持在此水平，则建议手术以避免此
听力水平造成言语语言发育和学习困难;21 - 39dB(轻度
度听力损失)— 全面的听力学检查，根据个体情况处
理，如积液的时间、严重程度、家人意见及改善患儿的聆
听和学习环境;假如鼓膜没有置管，并且OME持续存在，
每3-6月复查听力;小于或等于20dB(正常听力)—
假如OME持续存在，每3-6月复查听力。
除了听力、言语语言发育影响患儿学习外，该指南认
为其他因素如家庭环境对患儿的影响更大。影响言语语言
发育的家庭不利因素:家庭教育水平低下、对患儿缺乏照
顾和社会经济地位低下，可加重听力差带来的影响使患儿
学习成绩差和课堂纪律、行为改变。
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持续OME可产生生理或行为的症状:多动、注意力不
集中、行为异常和降低生存质量;但在小小儿中进行随机
试验，对早期鼓膜置管和晚期进行鼓膜置管进行研究，认
为手术并未带来益处。与非OME患儿相比，慢性OME患
儿则表现为前庭功能降低和大动作的准确性降低。鼓膜置
管后则可纠正上述情况。调查发现，鼓膜置管后可以减少
每个患儿每年至少少发作一次AOMo
应该权衡是观察等待还是手术所带来的风险，并建议
每3-6月或更短间期复查一次。在观察阶段不宜继续观察
等待的患者有:不能定期复查的患者;高危患者或并发有
其它疾病的患儿。1994年的标准则建议OME持续时间超
过4-6月时需要手术，后来的研究发现这样做并不能改善
非高危患儿和婴儿发育结果，对于持续6月以上的OME的
处理，旧指南并未涉及。通常无症状的OME自愈率随着积
液时间的延长而减少。影响自愈的因素有:夏、冬季节发
生的OME，较好听力耳的听力损失大于30dB，既往有鼓膜
置管的历史，既往无腺样体切除史。
8.转人上级医院。需要转诊时应该向家人解释以下情
况，如转诊的理由;预期达到的治疗效果;作出转诊决定
的思路。转诊患儿到上级医院进行诊治的病例记录包括持
续时间;患病侧别;曾经做过的听力学检查结果;有无合
并言语语言问题;有无其他加重的因素:永久性听力损失、
认知困难、发育迟缓、唇腮裂、不稳定的家庭和生活环境;
AOM发生史;家人对手术的态度;有无需要同时进行手术
的情况，如同时进行腺样体切除术和扁桃体切除术;全身
健康状况，有无先天性心脏病、出血性疾患、哮喘或气道
高发应性疾患和恶性高热的家族史。上级医院医生应对转
诊医生作出答复，包括诊断和进一步的诊疗计划。
9.外科治疗。选择手术时应该考虑的因素为听力水平
及伴随症状;是否存在影响 (言语语言)发育的高危因
素;OME自愈的可能性。手术指征为OME持续在4月以
上伴有听力减退和其他症状;持续或复发性OME，伴有高
危因素存在 (只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应
该尽早手术);鼓膜或中耳结构损害。应该综合基层医生、
耳鼻咽喉科医生和家人的意见，权衡手术利弊。观察期间
的手术指征为较好耳的听力水平为40dB或以上;长期
OME并出现了耳痛、不明原因的睡眠障碍和合并急性中耳
炎反复发作;鼓膜后上方内陷囊袋;听骨烂蚀;内陷粘连
和内陷囊袋内角化物的积存。手术术式包括首选鼓膜置管
术 (可使中耳通气状态保持12一14月);有鼻堵、慢性鼻
窦炎、慢性腺样体炎等指征时同时行腺样体切除术，不建
议4岁以下患儿行腺样体切除术;再次手术时可行腺样体
切除术和鼓膜切开术，同时行鼓膜置管或不置管;不建议
单独行鼓膜切开术 (使中耳通气仅仅保持几天，激光辅助
鼓膜切开也只使中耳通气保持几周)或单独行扁桃体切除
术治疗OME(无确切疗效)。
手术治疗的疗效，随机试验研究证实，鼓膜置管使
OME的发病率降低了62%。第二年每个患儿OME发病时
间减少了128天。听力提高6一12dB。腺样体切除+鼓膜
切开:对4岁以上的患儿有效 (有手术和麻醉风险)。腺
样体切除对于3岁以上先前没有进行鼓膜置管的患儿，其
风险大于受益。不建议第一次手术时就行腺样体切除术，
除非有切除指征。
再次手术问题。在鼓膜置管脱出后约20%一50%的患
儿OME复发，需要再次手术。建议再次手术时，无论腺样
体大小，都应该行腺样体切除术 (但是聘裂或粘膜下腮裂
除外)。因为它使再次手术率降低50%。再次手术的疗效
好 (对于2岁儿童的再手术疗效明显，而对于3岁儿童的
再手术疗效最明显)。术式采用鼓膜切开+腺样体切除
(>4岁);鼓膜置管+腺样体切除 (<4岁)。再次手术
时，鼓膜置管尤其适合于高危患儿并且必须根治OME患儿
和鼓膜、中耳粘膜有明显炎症的患者。
手术并发症。急诊手术中麻醉的死亡率为1; 50 000
或更低;小儿在麻醉中较成人更易出现喉头和气管的痉挛;
鼓膜穿孔的发生率为2%一17%，需要修补;腺样体切除
术的出血率为0.2%一0.5%,愕帆功能障碍为2%，还有
鼻咽部闭锁或持续腮帆功能障碍 (适应证选择和手术技
巧)。
10.补充或替代性治疗。常见的补充及替代疗法包括
推拿按摩、限制饮食 (如限制奶制品)、中草药、补品、
针灸、中药及同种疗法。
11.抗过敏治疗。长期以来一直怀疑OME和过敏因素
两者间存在着某种关系，在疗效和病因学上进行科学考证，
认为抗过敏治疗的研究资料缺乏前瞻性、对照研究和足够
的证据和数字证实。OME患者中存在过敏的患者报道为
10%一80%不等。在报道时，病史、体格检查、皮肤划痕
试验、鼻分泌物涂片、血浆的IgE检查、嗜酸细胞计数和
渗出物中炎性介质检测也不十分统一。
【今后的研究方向】
1.诊断方面。分泌性中耳炎定义标准化;对基层医院
医务人员使用气压耳镜的诊断水平进行评估;使用气压耳
镜的有效方法;建立一套简单、可靠、客观性的诊断评枯
体系;根据鼓室压图进行诊断与分级;气压耳镜和鼓室压
图换算关系研究;如何进行声反射检查使其更为准确，尤
其针对2岁以下的儿童进行研究。
2.高危儿的确认方面。给出更好的定义，什么是在言
语、语言和学习障碍方面的高危患儿?进行大规模、多中
心研究，在高危患儿中确认最易发展为OME后遗症患儿和
可能逆转的因素;进行大规模、多中心研究，针对高危患
儿采取替代治疗所得到的结果进行分析。
3.观察等待方面。给出更好的定义，什么是婴儿和小
小儿OME自愈 (现有定义只是诊断2岁以上的患儿)?进
行大规模、前瞻性研究以获得新近诊断的OME而病程不祥
的患儿自愈的最新资料 (现在有的只是70一80年代的资
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料);建立一套评估体系以确认适宜于观察等待的最佳人
选;研究是否能够得出结论:在筛查和观察中捡出的无症
状小小儿中进行鼓膜置管对言语语言发育没有影响，是否
也同样适合有症状的和较大儿童OME患者?
4.药物治疗方面。确认需要抗生素、激素或两者同时
需要的患儿;设计随机、安慰剂对照试验，在应该手术和
未服用药物的患儿中，研究单独应用抗生素或同时口服激
素治疗的有效性，是否可以通过药物治疗避免手术;研究
猫膜表面活性物质在难治性或复发性OME中的作用，并能
发现有针对性的治疗药物。
5.听力及言语学。对听力损失并且伴有OME的病史
进行纵向研究;在OME病程的发展过程中能够在现有评估
儿童听力变化的基础上进行改进并定量分析;设计前瞻性
对照研究，观察OME所致的听力下降与以后发生在听力、
言语、语言、行为及学习之间的关系;需要建立方法可靠、
操作简单并能够客观评估OME所致的听力下降、言语语言
发育的迟缓;需要评估基层医师进行语言测试所带来的好
处和管理的成本;就OME所致的听力下降将更易引起语言
障碍这一观点达成共识，并建立最好的评估方法;需要研
究OME及伴随听力下降患儿是否处于言语语言延迟发育的
特殊高危人群。
6.严密观察方面。建立更好的检测方法以满足临床日
常工作中对OME患儿的测试。对测试OME的新方法进行
评估，譬如声反射用于家庭以更好地对患儿进行检测和观
察。需要提高在早期区分手术治疗而不是一味观察等待的
能力，这样将会对患儿更有利。研究OME的鼓膜结构异常
并尽早手术治疗将会防止并发症的发生。需要阐明和量化
家人的受教育水平、社会经济地位和患儿的生长环境对
OME预后的影响。建立在OME观察随访阶段使听力损失
减低到最小程度的方法
7.外科治疗。研究腺样体切除术在3岁以下的患儿作
为一种OME特殊治疗的作用;需要设计对照试验，研究鼓
膜置管对患儿听力损失、伴随的其他综合征或言语语言发
育方面有无治疗作用;需要设计随机、对照试验，研究手
术和非手术治疗的结果，重视患者自身情况研究 (生活质
量、健康状况)而不是一些客观检测结果 (OME的发生、
听力水平、急性中耳炎的发生率和再手术情况);能有一
种好的方式在决定手术时能够参考患儿家人的意见。
8.补充及替代治疗。要设计有效的诊断性方法和足够
样本量的平行随机对照试研究，包括对其副作用的观察;
鼓励基层医院医师进行严密随访，并建立观测体系，研究
OME患儿家人应用补充及替代治疗的疗效。
9.抗过敏治疗。需要评价遗传性过敏症在OME发病
中的作用;设计随机、对照试验，研究采用抗过敏治疗
OME是否有效，是否可以普及到基层医疗。
【结论】 该指南是一个基于循症医学的临床指南。
目的是为2月一12岁儿童的分泌性中耳炎的诊断、监测及
治疗提供参考。着重强调OME适宜的诊断方法，并在选择
各种治疗方案如观察等待、药物治疗、转人上级医院和手
术治疗方面提出了建议。为基层医院的医师和其他儿保人
员在处理儿童的OME方面提供帮助。
【参考文献:
al. Clinical practice guideline:
Head Neck Surg, 2004, 130
RM, Culpepper L, Doyle KJ, et
Otitis media with efusion Otolaryngol
Supp1):95-118. 1
(译者评述:由于医疗体制和模式的不同以及中国的国情，不
建议完全照极美国标准。该标准是基于循疾医学的研究结果，参
与制定该标准的绝大多数人员为非耳弃咽喂领城专家，仅仅对过
去的丈故加以总结和考证，同时针对基层医生的建议校多，不能
完全适合我们三级甲等医院所遇到的情况。该标准也不十分完美，
如鼓膜里管应该留I多长时间并无建议和循症医学证据。但是对
临床仍有参考价值。对于我国的耳科医师今后知何进行前暗性的
随机对照的多中心临床研究有参考意义。)
(收稿日期:2005-03-18)
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