儿童时期1型糖尿病诊疗常规.doc
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儿童时期 1型糖尿病诊疗常规
中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组
糖尿病是体内胰岛素缺乏或胰岛素功能障碍所致糖、脂肪和蛋白质代谢异常的全身性慢
性疾病。
儿童时期糖尿病是指小于 15 岁的儿童发生糖尿病者；95％以上为 1 型糖尿病，极少数
为 2 型糖尿病。
病 因
I 型糖尿病是由于胰岛 β 细胞被破坏而导致胰岛素绝对缺乏所致。进一步分为自身免疫
性和特发性。特发性仅见于美国黑人及南亚印度人，无自身免疫抗体，但仍有胰岛素绝对缺
乏。
多数认为自身免疫性 I 型糖尿病是在遗传易感基因的基础上，在外界环境因素的作用
下，由于自身免疫反应，导致 β 细胞的损伤和破坏，最终因功能衰竭而发病，占 I 型糖尿
病的绝大多数。
诊 断
一、临床表现
起病较急，部分患儿常因感染或饮食不当而诱发。典型表现为三多一少症状，即多饮、
多尿、多食和体重减轻。多尿常为首发症状，如夜尿增多，甚至发生遗尿，较大儿童突然出
现遗尿应考虑有糖尿病的可能性。
以酮症酸中毒为首发症状者占 20％～30％，年龄越小酮症酸中毒的发生率越高。表现
为精神萎靡、意识模糊甚至昏迷，呼吸深长，有酮味，节律不整，口唇樱红，恶心、呕吐、腹
痛，皮肤弹性差，眼窝凹陷，甚至休克等。
二、实验室检查
1．血糖 WHO 咨询报告《糖尿病及其并发症的定义、诊断和分型-1999》公布的糖尿
病最新诊断标准为：
以静脉血浆葡萄糖(mmol／L)为标准：当患儿有"三多一少"症状、尿糖阳性时，空腹血
糖≥7．0mmol／L(≥126mg／dL)，或任意血浆血糖 /口服葡萄糖耐量试验 2h 的血糖
≥11.2mmol／L(200mg／dL)者即可诊断为糖尿病。
2．尿糖
任意尿呈阳性反应，根据含糖多少可分为(+)，(+++)，(+++)及(++++)。为了对糖尿病进
行监测应留取四段尿和四次尿；
四段尿：以三餐和睡眠之间的四段时间划分留取的尿标本。如：早 7点(早餐)至中午 11
点(午餐)为第一段尿，中午 11点到下午 5点(晚餐)为第二段尿，下午 5点至晚 9点(睡前)为
第三段尿，晚 9点至次晨 7点为第四段尿。
四次尿：为每次餐前半小时及睡前半小时排空膀胱，在此后半小时中留取的尿。
3．尿酮体:糖尿病酮症酸中毒时尿酮体阳性。
4．葡萄糖耐量试验
对临床无症状、尿糖阳性，但空腹和任意血浆葡萄糖浓度<11.1mmol／L 的患儿不能确
诊为糖尿病时，才需要进行葡萄糖耐量试验。葡萄糖用量为 1.75g／kg，最大量不超过 75g。
溶于 200～300mL水中，在 5～15min 内服完，于服糖前、服糖后 30、60、120、180min 分别取
血测葡萄糖。
5．血液气体分析和电解质测定 有酮症酸中毒时可见代谢性酸中毒和电解质紊乱等变
化。
6．血脂 胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸等可增高。
7．血胰岛素及 C肽水平
可用于 1 型、2 型糖尿病的鉴别诊断。1 型糖尿病早期可见轻度下降，随病程延长而愈趋
明显。C肽在血中半衰期较长，测定值较稳定，在酮症酸中毒纠正后检测餐前及餐后 2h 的
C肽值以了解患儿残余 B 细胞功能，对指导胰岛素治疗有帮助。
8．血胰岛细胞自身抗体测定
有条件单位可以开展，如测血中谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ad)，胰岛素抗体(IAAb)，胰
岛细胞抗体(ICAAb)等，对 1、2 型糖尿病的鉴别有一定帮助。
治 疗
一、胰岛素治疗
根据胰岛素的种类及作用时间可分为短效普通胰岛素(RI)、中效珠蛋白胰岛素(NPH)和
长效鱼精蛋白胰岛素(PZl)。
1．剂 量
新患儿开始治疗时可用 RI 0.5～1.0IU／(kg·d)；年龄<3 岁者用 0.251U／(kg·d)，总量分
3～4次注射。每次于进餐前 20～30min 皮下注射。参考残余 β 细胞功能，如空腹 C肽过低者
及病程较长者，早餐前用量偏大，中、晚餐前用量可相等。
混合胰岛素(RI／NPH)治疗：每日可注射 2次，早餐前注射量占总量的 2／3，晚餐前
占 1／3，一般 RI与 NPH之比不大于 1：3，残余 β 细胞功能较好者可用 30：70，一般用
50：50 者效果好。先抽取短效胰岛素，再抽取中效胰岛素。用混合胰岛素治疗者，若午餐前
血糖经常≥11.2mmol／L，可在午餐前加用小量 RI(2～4IU/次)。
短效与长效胰岛素(RI／PZl)混合治疗：儿科应用较少，一般用于病程较长、使用胰岛
素剂量较多及需要长效胰岛素提供胰岛素基础量的患儿，可以在 RI 一日注射 3～4次的基
础上，在早餐前或晚餐前的则中加入 PZI混合注射；二者的比例需根据患儿的具体情况进
行个体化调整。一般需 RI：PZI≥4：1。
2．剂量调整
根据血糖(有条件的单位可测定早晨空腹、早餐后 2h、午餐后 2h、晚餐后 2h 及睡前的全
血血糖)和尿糖检测结果按需调整胰岛素剂量。
RI 的调整 ：早餐前用量：参照第一段尿及午餐前次尿尿糖进行调整；午餐前用量：
参照第二段尿及晚餐前次尿尿糖进行调整；晚餐前用量：参照第三段尿和睡前次尿尿糖进
行调整；睡前用量：参照第四段尿及次日早餐前次尿尿糖进行调整。
短、中效胰岛素混合治疗的调整 早餐前RI 及晚餐前 RI调整：同上述 RI 的调整方法，
早餐前NPH 根据第二段尿及晚餐前次尿尿糖调整。晚餐前NPH 根据第四段尿及次日早餐前
次尿尿糖调整。
3．注射部位
双上臂前外侧、大腿前外侧、腹壁等部位为宜。应按顺序成排轮换注射，每针每行间距均
为 2cm。以防止长期在同一部位注射发生局部皮下组织的纤维化或萎缩。
二、计划饮食
糖尿病儿童饮食计划原则是应该满足其生长发育和日常活动的需要。根据患儿家庭饮食
习惯进行适当限制和灵活掌握。
每日所需热量=4184+年龄 x(290-420)kJ [1000+年龄 x(70～100)kca1)。年龄偏小、较瘦的
儿童应选择较高的热卡，< 3 岁儿童用每岁 418.4kJ(100kcal)，随年龄而递减；而年龄偏大、
较胖，特别是青春期女孩则宜用较低的热卡，可每岁 209.2～251.0kJ(50 ～60kcal)，总热量
≤8368kJ／d(≤2000kcal／d)。运动量特大者可用较高热量，热量的分配为：碳水化合物占
50％～55％；蛋白质 15％～20％；脂肪占 25％～30％。
食物成分中蛋白质应以动物蛋白为主；脂肪应选用含不饱和脂肪酸的植物油。每日最好
摄人足够的蔬菜或含纤维素较多的食物。每日每餐的热量分配应基本固定，可以分为早餐占
1／5，午餐和晚餐各占 2／5，每餐中留少量作为餐间点心，并按时定量进餐。不能按时进
餐时必须测餐前血搪调整胰岛素或进餐量。
三、运动治疗
初诊的糖尿病儿童在搪代谢紊乱阶段，必须在血糖控制良好的情况下，根据年龄、运动
能力安排适当的项目，每天定时定量进行运动。运动时需做好胰岛素用量和饮食的凋整或运
动前加餐(如在第四节上体育课时)，以防低血糖的发生。在酮症酸中毒时不宜进行任何运动。
运动可以提高胰岛素的敏感性，降低血糖，增加能量消耗，减少肥胖的发生，调节血
脂，增强体质等，对糖尿病的治疗和并发症的防治有一定意义。
四、糖尿病患儿的教育及心理治疗
应贯穿于糖尿病诊治的整个过程，对患儿进行糖尿病知识的普及及心理教育。使患儿树
立战胜疾病的信心。住院期间应对家长进行糖尿病知识的教育。首先是治疗的必需技能，如
胰岛素注射、饮食安排，血糖及尿糖监测等，针对患儿及家长的焦虑、恐惧、紧张情绪等进行
细致的解释和安慰，长期治疗控制好血糖的重要性等，糖尿病教育应逐步加深内容，使患
儿及家长配合治疗，达到良好的控制效果，以防止、延缓并发症的发生和发展。
五、自我监测
出院患儿应做好家庭记录，包括：饮食、胰岛素用量，血糖，尿糖、尿酮体的检查结果
及参加活动等情况，有助于每次门诊复查时医生根据病情变化及早采取治疗措施。
六、糖尿病病情及慢性并发症的监测
1．血糖及尿糖
血糖或尿糖每天测 2～4次，至少 2次。血糖控制监测标准见表 1。
表 1 糖尿病患儿血糖控制的监测标准
测定时间 理 想 良 好 差 需调整治疗
空腹血糖 3.6～6.1 4.0～7.0 >8.0 >9.0
餐后 2h 血糖 4.0～7.0 5.0～11.0 11.1～14.0 >14.0
凌晨 2～4 时血糖 3.6～6.0 ≥3.6 <3.6 或>9.0 >9.0
糖化血红蛋白 <6.05 <7.6 7.6～9.0 >9.0
注：1) 血糖浓度单位为 mmol／L，糖化血红蛋白单位为％
2) 血糖<3.6mmol／L 时易发生低血糖，特别是年龄较小儿童
2．血 脂
糖尿病患儿常有脂代谢紊乱，应在开始诊断及治疗后进行监测，最好每半年监测 1次，
以便及时纠正异常改变，防止大血管并发症的发生。
3．糖化血红蛋白(HbAIc)
正常值≤6％。应 2～3个月测 1次，1 年至少 4～6次。
4．其 他
定期到门诊随访，无固定糖尿病门诊时，应由专门医生对糖尿病患儿进行门诊随访。常
规定期检查眼底、尿微量白蛋白及尿 β2微球蛋白排泄率，每年应做 1～2次上述检查；以早
期发现、治疗糖尿病的慢性并发症。
七、门诊复诊
出院后 1～2周复诊，病情稳定、家庭对治疗技能掌握后，可 2～3个月复诊 1次，每次
复诊前进行血糖，24h 尿糖和 HbAlc 的测定，定期进行血脂及眼底等检查。每次来诊时，医
生应了解家庭记录和患儿情况，进行身高、体重、血压等体格检查，对医嘱的修改建议及个
人特殊情况的指导等。最好有营养师协同进行复诊。
八、糖尿病儿童夏令营或联谊会
对患儿的治疗和精神心理治疗有较好的作用，有条件的单位应推广。
糖尿病酮症酸中毒处理
一、诊断依据
1．血浆葡萄糖浓度多数在发生酮症酸中毒时高达 16.8mmol／L(300mg／dL)以上。
2．血 pH值<7.3，HCO3-<15mmol／L。
3．由于电解质影响阴离子间隙(AG)增高(正常值 8～16)；计算公式为 AG=[K+十Na+]-
[Cl-+HCO3-]。
4．血酮体或尿酮体及尿糖阳性。
二、治 疗
治疗包括纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱，控制高血糖。开放 2条静脉通道，分别用于纠
正脱水、酸中毒和小剂量胰岛素的输注。
脱水、酸中毒的纠正
1．累计丢失量
估计脱水程度：轻度 60～80mL/kg，中度 80～100mL/kg，重度 100～120mL／kg；多
数患儿以中度脱水为主。首先以 0.9％NaCl溶液 20mL／kg，于 1～1.5h 内输入，然后根据血
钠浓度开始用 NaCl溶液或 0.45％NaCl溶液输注。
累积丢失的 1/2 量于开始治疗后 8～10h给予，其余 1/2 量于后 14～16h匀速输入，速
度以 10～20mL／(kg·h)为宜。
2．生理维持量
按 60～80mL／(kg·d)计算，一般输入 l／3～1/2 等渗液体，可根据病情及实验室检查结
果加以调整。
3．含K+液的应用
患儿一旦有尿即可在每批液体中加入含 K+溶液，总量为每日 3～6mmol／kg，输液内
K+浓度≤40mmol/L，24h 内补入。
4．碱性液的应用
需严格掌握，血 pH<7.1，CO2CP<5.4mmol／L(12vol％)时，为应用 NaHC03 的指征 。
5％NaHCO3补充量=(15-所测 HC03)(mmol)x 体重(kg)x0.6，开始用计算量的一半．以注射
用水稀释成 1.4％浓度(等渗)，于 1～2h 内输入，复查血 pH>7.2 时，即应停止。血 pH 越低
纠正酸中毒越慢。
小剂量胰岛素滴注法纠正糖代谢紊乱
剂量 一般主张用 RI 0.1 IU／(kg·h)。以 0.9％NaCl溶液 60ml稀释，利用输液泵控制速
度为 lml／min，每 1～2h监测血糖 1次，根据血糖下降情况逐渐调整输液速度[ 自 0.5mL
／min 即 0.05IU／(kg·h) 降低到 0.25mL／min 即 0.025IU／(kg·h) ]。使血糖维持在 11.2～
14.O mmol/L( 200～250mg／dL )为宜。当患儿清醒可以进餐时，在停止小剂量胰岛素滴注之
前半小时，皮下注射 RI 0.25 IU／(kg·次)。以防止血糖过快回升。
当血糖下降至 11.2～14.0mmol/L( 200～250mg／dl )时，患儿仍呕吐或难以进食，或合
并严重感染，而不能停止小剂量胰岛素治疗时，可给含糖 2.5％～5％的溶液滴注，但同时
应按每 3～4g 葡萄糖加用 1IU 胰岛素的比例，加入 RI。
感染的治疗
酮症酸中毒时常伴感染，根据可能诱发感染的病原菌，选用适当的抗生素治疗。
致谢 向对本常规的整理提出宝贵意见的专家表示感谢：首都医科大学附属北京儿童医院颜
纯教授；华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科王幕逖教授；上海市儿科医学研究所
沈永年教授；天律儿童医院包美珍教授；广州中山医科大学第一附属医院儿科杜敏联教授
吉林大学第一医院儿科胡克恒教授 上海复旦大学医学院儿科医院内科沈水仙教授；中国医
科大学第二临床学院儿科王志超教授
(倪桂臣 昊玉筠 整理)
(收稿日期：2000-11-27)
(本文编辑：江澜)
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