妇癌分期和临床实践指南(之一)外阴癌.pdf
妇癌分期和临床实践指南(之一)外阴癌.pdf
通讯作者：林仲秋，中山大学附属第二医院（广州，!"#"$#），
%&’()*：*)+,-./+01)2!"3456/’
国外妇产科学动态
文章编号："##!,$$"3（$##7）#4,#"8",#$
妇癌分期和临床实践指南（之一）
中图分类号：9:" 文献标识码：;
【编者按】 <=>?（@.A=+@AB+(@)/+(*<ACAB(@)/+/D>E+A6/*/0E(+C?FG@A@B)6G，国际妇产科联盟）是世界上最著名的妇产科
学术团体，<=>?所制定各种妇科肿瘤的分期标准已被世界各国妇产科学界广泛采用，对统一妇科肿瘤分期、指导临床实
践以及肿瘤防治方法的标准化和国际间的交流等方面具有非常重要的促进作用。随着科学的发展和医学的不断进步，<=&
>?妇科肿瘤委员会对这些分期标准进行过多次修改。
$##4年""月在智利召开的第":届<=>?世界妇产科会议上，妇科肿瘤委员会联合=>HI发表了《妇癌分期和临床实
践指南》第$版。新版本增加了很多新的观点和建议，特别是循证医学的证据。尽快采用新的分期标准、采用推荐的成熟
的诊疗方案，对于规范我国妇科肿瘤的治疗方法、提高诊疗水平，并使之尽快与国际先进水平接轨，一定会有很大帮助。
为了使这些最新成果尽早与广大读者见面，本刊邀请中山大学林仲秋教授、浙江大学石一复教授将该书翻译并浓缩为
“外阴癌”、“阴道癌”、“宫颈癌”、“子宫体癌”、“卵巢癌”、“输卵管癌”、“妊娠滋养细胞疾病”等:个专题在本刊分期刊登，以
飨读者。
外 阴 癌
外阴癌是指原发于外阴部的癌灶。外阴癌不常见，约
占所有女性生殖系统恶性肿瘤的7J。主要发生于绝经后
妇女，发生率随着年龄的增长而增加。8#J的原发性外阴
癌为鳞状细胞癌，另外还有恶性黑色素瘤、腺癌、基底细胞
癌、疣状癌、肉瘤及巴氏腺癌、非特异性腺癌（K?I）等。大
多数鳞状细胞癌发生于大阴唇，但也可发生于小阴唇、阴蒂
和会阴。
必须排除来于生殖器官或生殖器外的外阴部继发肿
瘤。腹股沟淋巴结和股淋巴结是区域扩散的原始位点。累
及盆腔淋巴结（髂外、闭孔、髂总淋巴结）应视为远处转移。
"8LL年起外阴癌采用手术分期，"887年对"期再分亚
期（表"）。
外阴癌没有筛查程序。对于有宫颈癌或者阴道癌病史
的患者应该检查外阴，可用阴道镜进行定期随访。有硬化
性苔癣或者M=K#病史的患者也应该进行定期检查。
鳞状细胞癌在确定治疗前应该通过活检确诊。在局麻
下行楔形活检通常已足够。活检应该包括周围的皮肤和间
质。活检时最好不要切除整个病变，否则在制定治疗方案
时更难于确定切除范围。若楔形活检病变直径!$6’，间
质浸润深度!"’’，整块切除病灶必须进行连续切片确定
浸润的深度。
术前应进行下列检查：宫颈N(O抹片；宫颈和阴道的阴
道镜检查；盆腔和腹股沟HP扫描有助于检测相应部位的
增大淋巴结；全血血细胞计数、生化检查和胸部Q线检查。
表" 外阴癌分期
<=>?
分期
PKR
分期
原发肿瘤无法评估 PQ
无原发肿瘤证据 P#
# 原位癌（浸润前癌） P)G
" 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线!
$6’
P"
"; 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线!
$6’，间质浸润!"S#’’"）
P"(
"T 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线!
$6’，间质浸润""S#’’"）
P"F
$ 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线"
$6’
P$
# 肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和
（或）单侧区域淋巴结转移
P4
% P7
%; 肿瘤侵犯下列任何部位：膀胱黏膜、直肠黏膜、
上尿道黏膜；或骨质固定和（或）双侧区域淋巴
结转移
%T 任何部位（包括盆腔淋巴结）的远处转移
注："）肿瘤浸润深度指肿瘤从接近最表皮乳头上皮&间质连接
处至最深浸润点的距离
外阴癌强调个体化治疗和多学科参与，患者应该集中
到有多学科相关专家的妇科癌症中心治疗。
" 外阴上皮内瘤样病变（M=K）或外阴原位癌的治疗
首先要通过多点活检确定病变完全为上皮内病变。多
·"8"·中国实用妇科与产科杂志$##7年4月 第$#卷 第4期
万方数据
中心病变需多处活检。外阴两侧的病变应行外阴上皮表浅
局部切除术，切除边缘超过肿物外!"#!$"!%&即可。病
变累及小阴唇也可做局部切除术，但更多采用激光气化或
部分切除。激光治疗也适用于阴蒂病变。大的病变可以行
外阴切除术和厚皮片植皮。
’ 外阴浸润癌的治疗
治疗必须个体化，在保证治疗效果的前提下，采用最保
守的手术范围。
外阴微浸润癌（"(期）：应行广泛的局部切除术。如
果局部切除显示性质不良（有神经或血管区域浸润），应行
根治性切除术。"(期通常不需切除腹股沟淋巴结。
早期外阴癌：指肿瘤局限于外阴，临床上没有发现可疑
淋巴结。通常选择根治性局部切除术。手术切缘应超过病
变边缘至少$%&，深度应达泌尿生殖膈下。如果病变靠近
尿道，在估计不会引起尿失禁的情况下可以切除尿道远端
$%&。如果同时存在)*+或者硬化性苔癣，应该切除病变
部位的表浅皮肤组织以控制症状，并排除其他部位的表浅
浸润。
腹股沟区复发者死亡率非常高，因此，适当的腹股沟、
股淋巴结切除术是减少早期外阴癌死亡率的唯一重要因
素。所有,’期和,$期、间质浸润大于$&&的患者，至少
应该行同侧腹股沟、股淋巴结切除术。一侧的,$期肿瘤
对侧淋巴结的阳性率小于$-，可行单侧腹股沟、股淋巴结
切除术。位于中线及累及小阴唇前部的肿瘤应行双侧腹股
沟、股淋巴结切除术。较大的一侧肿瘤也可行双侧腹股沟、
股淋巴结切除术，特别是同侧淋巴结阳性的患者。三切口
腹股沟、股淋巴结切除术术后伤口愈合较好。整块切除术
适合于位于阴蒂和阴蒂周围的病变。
腹股沟淋巴结肉眼阳性或者显微镜下发现一个以上阳
性淋巴结者，术后应行盆腔和腹股沟区放疗，不主张行盆腔
淋巴结切除术。术后病理发现有$处微转移（!#&&）者不
需要辅助放疗。有以下指征者则行双侧盆腔和腹股沟区放
疗：$处大转移（直径"$!&&），囊外扩散，’处（可能.处）
或更多处微转移。放疗剂量根据原发病变范围和残余病灶
来确 定。对 于 腹 股 沟 淋 巴 结 转 移 者，剂 量#!/0，$"1!
’"!/0节段剂量已足够。多个淋巴结阳性或者有囊外扩散
者，剂 量 为2!/0。若 有 大 块 残 余 病 灶，剂 量 需 要2!!
3!/0。
进展期外阴癌：指,.、,4期或者出现巨大阳性腹股沟
淋巴结者。对于这些患者，多学科综合治疗非常重要。如
果在腹股沟区触到肯定的淋巴结，应该行双侧腹股沟淋巴
结切除术。病理确诊淋巴结阳性，术后应该给予腹股沟和
盆腔辅助放疗。所有增大的腹股沟淋巴结应该切除，并且
应该行冰冻切片检查。阴性者行系统的腹股沟股淋巴结切
除术。阳性者应该避免系统的淋巴结切除术，仅切除增大
的淋巴结，术后给予腹股沟和盆腔放疗。因为系统的腹股
沟股淋巴结切除术加上术后放疗可以导致严重的淋巴水
肿。如果腹股沟淋巴结出现溃疡或者位置固定，应该通过
活检进行确诊，然后放疗。部分患者放疗后行淋巴结切除
术。原发肿瘤的处理应该在腹股沟、股淋巴结切除后。假
如手术切除原发肿瘤可以达到切缘清晰、不损伤括约肌造
成大小便失禁，手术值得进行。如果手术需以人工肛或尿
流改道为代价，最好先放疗，待肿瘤缩小后再手术。腹股沟
淋巴结阳性者术后的放疗范围应该包括盆腔、腹股沟淋巴
结及原发部位，总剂量应该至少#!/0。大块外阴病灶需要
2!!3!/0才能达到局部控制。在一些病例，可采用近距离
放射治疗阳性切缘。
. 特殊类型肿瘤的治疗
外阴黑色素瘤：发病居外阴恶性肿瘤的第’位，大多数
位于阴蒂或小阴唇。黑色素瘤的分期推荐采用56789或
:8;<6=>的修正镜下分期系统。除了长期没有变化的病变，
任何外阴色素性病变均应该切除活检。现在外阴黑色素瘤
倾向于更保守的手术治疗。原发病变应该行根治性局部切
除术，切缘离开病变至少$%&。淋巴结切除术的作用还有
争议。但有研究表明行选择性淋巴结切除术者其存活率高
于不切除者。
巴氏腺癌：可以是过渡型或鳞状细胞癌，可以发生于导
管，或发生于腺体本身。腺囊癌、腺鳞癌亦有报道。通常是
在已经有较长病史的巴氏腺囊肿切除后才做出诊断。根治
性外阴切除术和双侧腹股沟淋巴切除是巴氏腺癌的标准治
疗方法。早期病灶可采用同侧腹股沟淋巴切除和次广泛外
阴切除术。对于瘤体较大者，术后放疗可以减少局部复发。
如果同侧腹股沟淋巴结阳性，双侧腹股沟淋巴结和盆腔淋
巴结放疗可以减少区域复发。对于腺样囊性病变，可仅进
行根治性局部切除术，切缘阳性或神经束膜浸润者推荐术
后辅助局部放疗。
外阴派杰氏病：绝大多数是上皮内病变，偶然会表现为
浸润性腺癌。该病主要发生于绝经或绝经后妇女。确诊靠
活检。上皮内派杰氏病需要进行表浅局部切除术。由于潜
在的组织学改变常超过临床可见的病变范围，确定一个清
楚的切除范围非常困难。最近缩小了上皮内病灶的广泛切
除范围。当以后再出现症状或临床表现明显再行手术切
除。肿瘤侵犯或扩散到尿道或肛门处理非常困难，可能需
要激光治疗。如果是潜在腺癌，浸润的部分必须行根治性
局部切除术，切缘至少离开病灶边缘$%&。单侧病变至少
应该行同侧腹股沟淋巴结切除术并辅助放疗。
（林仲秋 整理）
（未完待续）
（’!!.?$’?$!收稿）
·’@$· 中国实用妇科与产科杂志’!!4年.月 第’!卷 第.期
万方数据
...
